非血運(yùn)重建ACS患者是指本次發(fā)病以來未行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，僅接受藥物治療（即保守治療）的ACS患者，歐美指南稱之為藥物管理ACS患者。以往大量臨床研究證實(shí)，無論是否接受血運(yùn)重建，長期口服抗血小板治療均可顯著降低ACS患者全身動(dòng)脈粥樣硬化血栓風(fēng)險(xiǎn)，是最為重要的二級(jí)預(yù)防措施之一。我國非血運(yùn)重建ACS患者規(guī)范服藥的患者僅為10.26％，而規(guī)范的抗血小板治療有望改善非血運(yùn)重建ACS患者的臨床預(yù)后。去年公布的《2018 急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國專家共識(shí)》（以下簡稱《共識(shí)》），具有重要的實(shí)踐指導(dǎo)意義。
非血運(yùn)重建ACS患者治療現(xiàn)狀及預(yù)后
近年來隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的不斷普及，我國急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者接受血運(yùn)重建的比例明顯增加，但非血運(yùn)重建仍是大多數(shù)ACS患者的治療選擇，常見于以下幾種類型：缺血低危患者（“不需要”）；既往已行血運(yùn)重建、經(jīng)濟(jì)狀況差患者（“不愿意”）；伴并發(fā)癥或血運(yùn)重建禁忌證（如復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變、合并糖尿病、慢性腎臟疾病或高齡和身體虛弱）、無PCI條件（“不可行”）。相較于血運(yùn)重建，非血運(yùn)重建ACS患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高、預(yù)后更差，故應(yīng)特別關(guān)注這類患者。
EPICOR-Asia研究證實(shí)，非血運(yùn)重建NSTE-ACS患者出院后2年內(nèi)全因死亡率顯著高于血運(yùn)重建患者（8.7％ VS.3.0％，PO.001）。在臨床實(shí)踐中，接受PCI的ACS患者受重視程度高于未接受PCI者，抗血小板治療的處方率和依從性均顯著高于非血運(yùn)重建患者，目前，非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療嚴(yán)重不足。來自丹麥的一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，2012年全國住院STEMI患者中，接受和未接受PCI的患者雙聯(lián)抗血小板治療的處方率分別為9l％和52％。
缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估非血運(yùn)重建ACS患者接受抗血小板治療前應(yīng)充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，以利于正確選擇治療策略，使患者獲益最大化。權(quán)衡缺血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以使用GRACE或OPT-CAD評(píng)分進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)分層，如使用GRACE評(píng)分建議入院和出院時(shí)分別評(píng)估1次。在進(jìn)行缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的同時(shí)也應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可使用CRUSADE評(píng)分。
OPT-CAD評(píng)分是由國內(nèi)冠心病患者抗血小板治療大型登記注冊(cè)研究數(shù)據(jù)推導(dǎo)出來的基于中國人群的預(yù)測評(píng)分系統(tǒng)。OPT-CAD評(píng)分系統(tǒng)包括年齡、心率、高血壓、心肌梗死史、缺血性卒中史、腎功能不全、貧血、低左心室射血分?jǐn)?shù)、肌鈣蛋白升高、心電圖ST段改變等10個(gè)臨床常用指標(biāo)。每一項(xiàng)賦予不同的權(quán)重，該評(píng)分的優(yōu)勢在于其是完全基于中國數(shù)據(jù)推導(dǎo)出來的，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。
抗血小板藥物及治療建議目前可供臨床使用的四大類抗血小板藥物為：環(huán)氧酶（cox）-1抑制劑（阿司匹林、吲哚布芬）、P2Y12受體抑制劑（目前國內(nèi)常用的口服P2Y12受體抑制劑包括氯吡格雷和替格瑞洛）、糖蛋白（GP）IIb／IIIa受體拮抗劑（替羅非班）、磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑）。
非血運(yùn)重建ACS患者在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)盡早聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑。P2Y12受體抑制劑的選擇應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。可首選替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量，90 mg、2次/d維持），當(dāng)臨床判斷出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如合并出血高危因素或CRUSADE評(píng)分40）或替格瑞洛不適用/不耐受/不可獲得時(shí)，氯吡格雷（300 mg負(fù)荷劑量，75 mg/d維持）是合理的選擇。
針對(duì)P2Y12受體抑制劑治療時(shí)程，專家建議：非血運(yùn)重建ACS患者，推薦DAPT（替格瑞洛或氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）至少持續(xù)12個(gè)月。除非存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或發(fā)生出血等其他禁忌癥。
非血運(yùn)重建ACS患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較低或治療期間無出血并發(fā)癥，可考慮DAPT超過12個(gè)月，最長至30個(gè)月。
心肌梗死后1-3年且伴有至少1項(xiàng)缺血高危因素（≥65歲、糖尿病、2次心肌梗死、多支病變、肌酐清除率60 ml/min）者。可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次/d）長期治療，最長可至36個(gè)月，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測有無出血情況。
- 出血風(fēng)險(xiǎn)較高的非血運(yùn)重建ACS患者。應(yīng)考慮至少1-3個(gè)月的氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，隨后長期阿司匹林或氯吡格雷單藥治療，且需密切注意出血發(fā)生情況。
臨床實(shí)踐中非血運(yùn)重建患者也常常面臨不同P2Y12受體抑制劑間的轉(zhuǎn)換，口服P2Y12抑制劑之間的轉(zhuǎn)換按照歐洲D(zhuǎn)APT指南分為兩種類型，即針對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)較高的“升階治療”（由氯吡格雷轉(zhuǎn)換至替格瑞洛）、針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的“降階治療”（由替格瑞洛轉(zhuǎn)換至氯吡格雷，或替格瑞洛90 mg轉(zhuǎn)換至60 mg）。
針對(duì)口服P2Y12受體抑制劑之間的轉(zhuǎn)換，專家建議：非血運(yùn)重建ACS患者因替格瑞洛不耐受（出血或呼吸困難）而需停藥時(shí)，轉(zhuǎn)換為氯吡格雷治療是合理的選擇。
由氯吡格雷轉(zhuǎn)換為替格瑞洛時(shí)，直接給予替格瑞洛負(fù)荷劑量（180mg），無需考慮氯吡格雷的劑量和服藥時(shí)間。
由替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯吡格雷時(shí)，需在替格瑞洛最后一劑24 h后給予氯吡格雷負(fù)荷劑量（300～600 mg）。若因出血或擔(dān)心出血而選擇降階治療的患者，在替格瑞洛最后一劑24 h后給予氯吡格雷維持劑量（75 mg／d）。
- ACS患者在極晚期（1年）由氯吡格雷75 mg／d或替格瑞洛90 mg、2次/d轉(zhuǎn)換為替格瑞洛60 mg、2次/d時(shí)，無需給予替格瑞洛負(fù)荷劑量。
特殊類型非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療
對(duì)于一些特殊類型非血運(yùn)重建ACS患者，抗血小板治療較為復(fù)雜，治療決策時(shí)需充分權(quán)衡利弊。目前，主要涉及8類特殊類型非血運(yùn)重建ACS患者：高齡（≥75）、合并缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者、合并腎功能不全、合并糖尿病、合用口服抗凝藥、合并痛風(fēng)／高尿酸血癥、合并血小板減少、抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性。
高齡（≥75歲）患者往往缺血、出血雙高危、合并癥多、藥物存在相互作用、臨床證據(jù)少，屬于“脆弱病人”群體。針對(duì)高齡（≥75歲）非血運(yùn)重建ACS患者的抗血小板治療，專家建議：≥75歲非血運(yùn)重建ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上首選聯(lián)合氯吡格雷治療，療程為12個(gè)月。可根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化延長或縮短。出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛可作為治療選擇，但應(yīng)警惕出血的風(fēng)險(xiǎn)。可見，高齡（≥75歲）患者不是完全避免替格瑞洛的使用，只要患者出血風(fēng)險(xiǎn)低，替格瑞洛可以考慮使用。
針對(duì)合并缺血性卒中／短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療，專家建議：（1）合并急性輕型缺血性卒中或TIA的非血運(yùn)重建ACS患者，推薦發(fā)病早期（24 h內(nèi)）開始阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，阿司匹林禁忌者可采用氯吡格雷單藥治療，21 d后權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)決定DAPT或氯吡格雷單藥長期治療。（2）合并中重度缺血性卒中的非血運(yùn)重建ACS患者。推薦發(fā)病早期（24 h內(nèi)）開始阿司匹林或氯吡格雷單藥治療。2周后權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否恢復(fù)DAPT。（3）既往合并缺血性卒中或TIA史的非血運(yùn)重建ACS患者。推薦阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛持續(xù)治療12個(gè)月。
針對(duì)合并腎功能不全的非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療，專家建議：
輕中度腎功能不全（30 ml/min·1.73 m-2eGFR90 ml/min·1.73 m-2）患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)合替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg。維持劑量90 mg、2次/d）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）。
- 重度腎功能不全（eGFR30 ml/min·1.73 m-2）的患者，首選阿司匹林（100 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d）。
針對(duì)抗血小板藥物治療反應(yīng)多樣性及處理，專家建議：
基因多態(tài)性相關(guān)的抗血小板藥物反應(yīng)性差異對(duì)個(gè)體臨床結(jié)果的影響尚不確定。不推薦常規(guī)進(jìn)行CYP2C19基因型檢測。
- 血小板功能檢測不能獨(dú)立預(yù)測非血運(yùn)重建ACS患者的長期出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)監(jiān)測；但對(duì)需要更改P2Y12抑制劑的患者，可檢測血小板功能以指導(dǎo)P2Y12抑制劑的轉(zhuǎn)換。
出血并發(fā)癥的處理
出血是ACS患者抗血小板治療中較為常見的并發(fā)癥之一，消化道是最常見的出血部位，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。專家建議：（1）DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，在盡快明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用抗血小板治療及何時(shí)恢復(fù)治療。輕度出血無需停用DAPT，如有明顯出血（血紅蛋白下降3 g／L或需要住院治療，但未引起血液動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林。如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后,在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3-5 d后恢復(fù)氯吡格雷，5-7 d后恢復(fù)阿司匹林或改用西洛他唑或吲哚布芬。（2）服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者,如輕、中度出血可考慮換用氯吡格雷,重度出血者需停用P2Y12受體抑制劑，待出血停止后換用氯吡格雷。
患者教育在非血運(yùn)重建ACS患者中，抗血小板治療依從性差仍是非常突出的問題。大量研究證實(shí)，實(shí)施患者教育，不僅可提高患者抗血小板治療依從性，而且還能改善ACS患者的預(yù)后。對(duì)ACS患者及家屬進(jìn)行疾病教育應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：（1）ACS血栓形成及其不同的臨床特征；（2）血小板在ACS事件中的關(guān)鍵作用；（3）持續(xù)抑制血小板活性的重要性；（4）抗血小板藥物長期使用的必要性；（5）抗血小板藥物應(yīng)用指導(dǎo)（藥物用法、劑量、藥物不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)等）；（6）心理指導(dǎo)以及積極堅(jiān)持治療的重要性。
鼓勵(lì)對(duì)患者及家屬定期開展教育培訓(xùn)，主要包括ACS患者血栓抑制的重要性及長期抗血小板治療的必要性。通過醫(yī)患相互配合，堅(jiān)持以患者為中心的個(gè)體化、長期的抗血小板治療，從而改善患者預(yù)后。
總 結(jié)非血運(yùn)重建是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者的治療選擇之一，與接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者相比，非血運(yùn)重建ACS患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高、預(yù)后更差。自2009年我國《急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療的中國專家共識(shí)》發(fā)布以來，近年在該疾病領(lǐng)域積累了較多新的臨床證據(jù)。該《共識(shí)》結(jié)合我國國情及實(shí)踐，對(duì)ACS（包括特殊類型ACS）血運(yùn)重建患者抗血小板治療提出建議，有助于推進(jìn)我國ACS非血運(yùn)重建患者抗血小板治療的規(guī)范化管理。
文章來源
中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十一次全國心血管年會(huì)（CSC 2019）暨中原心臟病學(xué)大會(huì)、河南省心血管病學(xué)年會(huì)、河南省心電生理與起搏學(xué)年會(huì)
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