免疫治療是目前晚期惡性腫瘤治療的熱點(diǎn)。主要特指免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1抑制劑的治療，目前在多種晚期惡性腫瘤治療中取得了一定的效果，比如部分肺癌，腎癌，膀胱癌，惡性黑色素瘤等。但是如何看待免疫治療？

首先晚期癌癥治療是沒有終點(diǎn)的，因?yàn)槟壳斑€沒有任何治療可以治愈晚期癌癥。不可否認(rèn)一些晚期癌癥患者，使用免疫治療后可以長(zhǎng)期存活幾年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，但平均免疫治療延長(zhǎng)的患者生存時(shí)間也是按“月”來計(jì)算，延長(zhǎng)的時(shí)間，平均沒有超過1年。所以其實(shí)如何看待也就很簡(jiǎn)單了。合適的用藥可以延長(zhǎng)一定的生存，就這么簡(jiǎn)單。

癌癥的手術(shù)，化療，大多數(shù)靶向治療目前已經(jīng)納入醫(yī)保，所以一般城市的職工或者退休職工，在這幾方面基本上都是可以承受的，以前靶向治療需要每個(gè)月自費(fèi)幾萬元的時(shí)候，很多人也會(huì)問如何看待靶向治療，現(xiàn)在靶向藥物基本上納入醫(yī)保了，有職工醫(yī)保或者還買了商業(yè)保險(xiǎn)的人，一般也就不會(huì)問了。道理很簡(jiǎn)單，使用靶向治療有好處，多數(shù)人也能夠承受。

免疫治療目前不是醫(yī)保，每個(gè)月至少要花費(fèi)一兩萬以上，還不能治愈癌癥，經(jīng)濟(jì)上很多人不能承受。本來晚期癌癥是無法治愈的疾病，那么治療上當(dāng)然量力而行，如果覺得每個(gè)月花費(fèi)一兩萬或者幾萬用于治療，不影響自己家庭的經(jīng)濟(jì)情況，那么自然就應(yīng)該使用。相反，如果因?yàn)檫@個(gè)免疫治療的花費(fèi)，導(dǎo)致因病返貧，大量外債，那么就沒有必要使用，因?yàn)榈阶詈蠡颊叨紩?huì)死亡，只是生存時(shí)間長(zhǎng)短有別。

上面的話是作為回答這個(gè)問題，但是作為醫(yī)生，只能告訴患者疾病到了這個(gè)階段，有這么一些辦法，客觀的告訴患者和家屬，各種治療的花費(fèi)如何，客觀效果如何，大概生存比例如何，治愈是否使用，這是患者家庭自身決定的問題。對(duì)于免疫治療的效果，不能過分夸大，否則一些患者家屬，認(rèn)為免疫治療可以起死回生，治愈晚期癌癥，把免疫治療當(dāng)做神藥，當(dāng)做救命稻草，借債甚至賣房來使用，那就沒有意義了。

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前天，我的一個(gè)晚期肺鱗癌的患者，剛剛完成了第一個(gè)療程的免疫+化療。今天早上查房，他非常興奮的告訴我：戴醫(yī)生，我餓死了，昨天找了一天的東西吃，什么都想吃！家屬更是滿臉笑容，假意抱怨道：半夜里還問我要東西吃。

而也就是前幾天，他剛?cè)朐旱臅r(shí)候，情緒低落，時(shí)不時(shí)就有惡心，根本不愿意也不敢吃東西，開口跟我說的第一句話就是：我這還有幾天活咯？家屬多少次在我面前紅了眼眶。

再早些時(shí)候，我另一個(gè)肺鱗癌晚期患者，剛剛順利完成前四次化療+免疫治療出院，出院的時(shí)候樂呵呵的告訴我，說要去大別墅參加家庭聚會(huì)，跟家里親戚聚一聚，樂一樂，玩一玩。

當(dāng)然，我并不是要強(qiáng)調(diào)免疫治療多么厲害、多么有效，任何一種治療都有它的副反應(yīng)，也都有它的局限性。我的這兩個(gè)病人效果不錯(cuò)，其實(shí)也是病人運(yùn)氣不錯(cuò)，對(duì)藥物反應(yīng)好。但是，作為一種相對(duì)比較新、副反應(yīng)相對(duì)比較小的好的腫瘤治療方案，免疫治療是值得醫(yī)生推薦、介紹給更多患者知道的。

以前，只有化療，很多患者“聞化色變”，根本不愿意也不敢化療。現(xiàn)在有了新的治療方案、治療手段，作為醫(yī)生，我當(dāng)然應(yīng)該、需要、也非常愿意告訴患者。

一般來說，我會(huì)告訴患者及家屬，目前腫瘤的分期是什么情況，可以選擇的治療方案有哪些，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有哪些，具體的治療細(xì)節(jié)、費(fèi)用、療程等，讓患者及家屬可以有個(gè)相對(duì)清晰的認(rèn)識(shí)。至于具體怎樣選擇，就是個(gè)人根據(jù)家庭等多維因素來選擇了。

惡性腫瘤，是一個(gè)非常嚴(yán)重的病，打擊的不僅是病人的身體，還有心理，更加還有家人的身心。作為醫(yī)生，我們也是真心希望患者能夠好一點(diǎn)，舒服一點(diǎn)，活的輕松一點(diǎn)、長(zhǎng)久一點(diǎn)。

當(dāng)然，作為現(xiàn)在比較新的治療方式——靶向治療和免疫治療，其治療費(fèi)用確實(shí)是更加昂貴的，但這些治療也不是每個(gè)患者都適合或者都可以耐受的。對(duì)于不適合的患者，我根本不會(huì)提出這樣的治療方案，甚至患者自己來咨詢，我也會(huì)明確的告知他——你的情況并不適合，或者你的情況很大程度上是沒有很好的效果的。

因此，作為腫瘤患者，如果你的醫(yī)生向你提出如靶向治療、免疫治療等新方案時(shí)，其實(shí)從另一個(gè)角度來說，這個(gè)患者還算幸運(yùn)的，還有更優(yōu)治療方案可以選擇。

而且，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，這些治療方案的費(fèi)用肯定也是會(huì)慢慢下降的，同時(shí)會(huì)不斷有新藥、新方案的出現(xiàn)，對(duì)于腫瘤患者來說都是利好的消息。好好活著，指不定哪天就能真正做到治愈腫瘤或者帶瘤生存了。

@頭條健康 @湖南醫(yī)聊

我是戴醫(yī)生，說醫(yī)院故事，道醫(yī)學(xué)常識(shí)，你想知道的都能有。歡迎關(guān)注+點(diǎn)贊@戴醫(yī)生有話說

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首先，在這里有必要做一個(gè)解釋，不求申精。

作為腫瘤科醫(yī)生，我們之所以建議患者采用PD-1/L1免疫治療，是有前提條件的，有些腫瘤患者一線，二線化療方案都用過了，還是進(jìn)展，這個(gè)時(shí)候，家屬問我們還有沒有別的治療方法嗎？我們給家提供診療建議，家屬卻認(rèn)為我們是故意給你們用貴藥。

免疫治療費(fèi)用昂貴，但是在臨床中應(yīng)用確實(shí)效果不錯(cuò)，之前都是從外國進(jìn)口的，價(jià)格昂貴不說，國內(nèi)都買不到，跟患者家屬提也是白提。

今年國產(chǎn)的PD-1上市后，價(jià)格雖然較貴但是跟進(jìn)口的比起來要便宜很多，而且效果也可靠，所以才開始推薦給患者家屬。

有些患者家屬認(rèn)為醫(yī)生是在謀求私利，惡意中傷。這種說法不僅導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，也使一些家屬畏首畏尾，延誤治療。

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回到題目，如何看待醫(yī)生提出高額的免疫治療？1. 免疫治療對(duì)某些疾病效果確實(shí)很好！為什么免疫治療這些年來如此火熱？那是因?yàn)樗鼘?duì)許多實(shí)體腫瘤效果確實(shí)不錯(cuò)！比如我們科有一個(gè)用非小細(xì)胞肺癌患者一線同步放化療疾病進(jìn)展后，用免疫治療（PD-1）進(jìn)行二線治療，他效果就非常好！療效評(píng)估PR（部分緩解），目前已經(jīng)存活了一年半了，依舊沒有進(jìn)展！大家可能對(duì)這個(gè)一年半沒什么概念！一般像他這種情況，進(jìn)展后一般也就是幾個(gè)月，常常是三個(gè)月就要死亡。而他可以說目前已經(jīng)多過了一年了！并且，值得欣慰的是，他沒有發(fā)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)！也就是說免疫治療既有效，毒副作用又小！2. 免疫治療確實(shí)貴！上述這個(gè)關(guān)于用的免疫治療藥物剛開始的時(shí)候每個(gè)月用兩次，費(fèi)用要兩萬多，后來降價(jià)了也要一萬多！所以，普通家庭根本用不上免疫治療藥物啊。所以，題目說免疫治療“高額”，這個(gè)一點(diǎn)也不假。我相信隨著越來越多的國產(chǎn)免疫治療藥物的獲批，不管是國產(chǎn)還是進(jìn)口的免疫治療藥物都要降價(jià)！會(huì)有越來越多的患者可以用上這些明星藥物。3. 免疫治療用藥是有指針的！臨床上我們臨床碰到有的晚期癌癥家屬來找我們醫(yī)生談話，其大概意思是“醫(yī)生，我們家不缺錢，你用免疫治療吧”。但是，我要告訴你不是每一個(gè)人都有機(jī)會(huì)用的！比如你是肺腺癌，PD-L1陰性，TMB也很低，這個(gè)時(shí)候醫(yī)生是不會(huì)給你用免疫治療藥物的！為什么？因?yàn)槟壳把芯勘砻魉贿m合用免疫治療啊，免疫治療對(duì)這些患者沒有太大作用！所以，免疫治療藥物和其他藥物一樣都是有用藥指針的。只有符合該藥物指針，指南推薦使用，那么我們腫瘤科醫(yī)生才能給你用，否則即使你再有錢，醫(yī)生也不會(huì)用！

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免疫治療。也就是用提高人體免疫力的方法殺滅癌細(xì)胞。目前，免疫療法的代表性藥物是pd_1。目前，對(duì)這個(gè)藥物的質(zhì)疑有以下三個(gè)方面，第一，它的有效率和治愈率到底是多少？第二，它的毒副作用是什么？患者是否能承受？第三，它是否有遠(yuǎn)期療效？可以肯定的講。目前對(duì)這三個(gè)問題的答案都不是很樂觀。也就是說，免疫療法的代表性代表性藥物有效率和治愈率并不高，而且同樣有毒副作用。遠(yuǎn)期療效不好。所以，如果醫(yī)生用高額的免疫療法藥物，對(duì)癌癥患者來說并不合適。和免疫療法相對(duì)比的是，中醫(yī)的扶正固本療法也同樣是屬于免疫療法，也同樣可以提高機(jī)體的免疫力，相比之下，中醫(yī)的扶正固本療法更具有多方面的優(yōu)勢(shì)，更適合癌癥患者。

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作為一個(gè)醫(yī)生，是有義務(wù)把最好的治療推薦給患者家屬的，至于最后接受不接受，那是患者和患者家屬自己的事情。

作為醫(yī)生該怎么做？

首先醫(yī)生把免疫治療推薦給患者這是沒有問題的，不管價(jià)格高低，醫(yī)生只是推薦。醫(yī)生相比于患者要啊掌握更多的治療信息，什么方法更好，什么方法更有效，醫(yī)生比患者知道的要多，醫(yī)生給的建議也值得患者去考慮。這就好比老師和學(xué)生的關(guān)系，老師不能因?yàn)樵訌梻薮螅桓嬖V學(xué)生有這件事，也不能因?yàn)閷W(xué)生買不起飛機(jī)，而不告訴學(xué)生這個(gè)世界上還有飛機(jī)。醫(yī)患關(guān)系也是一樣，醫(yī)生不能因?yàn)槊庖咧委熧M(fèi)用高，而不告訴患者還有免疫治療可以用。

反過來，假如醫(yī)生不告訴患者還有免疫治療，患者會(huì)怎么想？患者會(huì)不會(huì)說：“這是什么醫(yī)生，明明有更好的治療方法卻不告訴我們，耽誤了我們的病情。”如果醫(yī)生解釋到：“不是不告訴你們，而是免疫治療太貴了。”患者會(huì)不會(huì)說：“你看不起誰呢？誰告訴你我們沒有錢買的？我們有沒有你都應(yīng)該告訴我們有這種治療方法。”

所以很多時(shí)候不管怎么樣，醫(yī)生說話都不對(duì)，介紹了貴的治療方法，患者以為醫(yī)生想賺錢，不介紹又說醫(yī)生不負(fù)責(zé)任。但是從醫(yī)德來說，醫(yī)生是有義務(wù)告訴患者目前比較好的治療方法的。好的醫(yī)生有兩種，一種是自己能把病治好，一種是能夠把患者介紹給能看好的醫(yī)生。總之是為了患者治病，患者接受不接受，那是患者自己的事，醫(yī)生不得為患者做治療的決定。

什么是免疫治療？

免疫治療是目前腫瘤治療的熱點(diǎn)內(nèi)容，為惡性腫瘤提供了一個(gè)新的治療模式。免疫治療是一個(gè)比較寬泛的概念，如果細(xì)分還可以分為好幾種類型，而目前比較熱點(diǎn)的就是免疫檢查點(diǎn)抑制和過繼性免疫細(xì)胞，其他一些傳統(tǒng)的免疫治療也在用，只是這兩個(gè)是目前研究的熱點(diǎn)。
目前免疫治療的常用方法有：

• 針對(duì)癌細(xì)胞的抗體治療：雖然癌細(xì)胞能夠逃脫免疫，這依賴于癌細(xì)胞表面的特異性抗原比較弱，但是多少還是有些一些特殊的抗原，針對(duì)這些抗原，制作出相應(yīng)的抗體，可以起到一定的治療作用，如赫賽汀單抗，用于治療HER2基因陽性的乳腺癌患者
• 針對(duì)腫瘤間質(zhì)血管的抑制：這種治療方法的思維就是對(duì)腫瘤的血管生成進(jìn)行抑制，腫瘤沒有血供之后就會(huì)發(fā)生死亡，而抑制血管生長(zhǎng)用到的原理也是免疫原理，如針對(duì)VEGF細(xì)胞因子抗體貝伐單抗。
• 針對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑：這種治療的原理是抑制了T細(xì)胞活化的抑制信號(hào)，從而達(dá)到抗癌的目的。簡(jiǎn)單解釋一下: 腫瘤能夠逃脫人體的免疫系統(tǒng)一個(gè)方面就是收買了負(fù)責(zé)細(xì)胞免疫的T細(xì)胞，而連接他們的方式就是免疫檢查點(diǎn)，因?yàn)檫@個(gè)點(diǎn)的存在，讓T細(xì)胞不能夠發(fā)揮免疫作用，如果能夠斷開這種免疫檢查點(diǎn)，那么T細(xì)胞就能發(fā)揮抗癌的作用，這就是免疫檢查點(diǎn)的原理。PD-1/PD-L1就是這種原理，也就是將腫瘤免疫治療推向高潮的藥物。而PD-1/PD-L1只是其中一個(gè)免疫檢查點(diǎn)，目前正在開發(fā)其他的免疫檢查點(diǎn)，也將有更多的藥物面世。免疫檢查檢查點(diǎn)抑制劑就是目前比較熱的免疫治療藥物，價(jià)格昂貴。
• 過繼性免疫細(xì)胞治療：這種方法就是一種非常個(gè)性化的治療方式，主要原理就是從患者體內(nèi)分離出T細(xì)胞，在體外進(jìn)行鑒別和擴(kuò)增，培養(yǎng)出能夠?qū)Π┘?xì)胞進(jìn)行殺傷的免疫細(xì)胞，然后將擴(kuò)增的免疫細(xì)胞再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，達(dá)到治療癌癥的目的。這種治療方式可想而知也是非常昂貴的。

免疫治療值得推薦嗎？

經(jīng)過近多年的實(shí)踐表明新型的免疫治療對(duì)很多癌癥都是很有效的，而且總體副作用也比較小。

目前免疫檢查點(diǎn)抑制劑的適用的癌癥種類也是比較多的，比如納武單抗可以用于晚期黑色素瘤、晚期鱗狀非小細(xì)胞肺癌、結(jié)直腸癌、晚期非小細(xì)胞肺癌、晚期腎細(xì)胞癌、頭頸鱗癌以及晚期尿路上皮癌等。

如果是免疫治療的適應(yīng)癥，那么免疫治療是值得推薦的。但是這種藥物的價(jià)格的確很高，如果沒有醫(yī)保、沒有保險(xiǎn)，一般的家庭的確是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)。我簡(jiǎn)單給大家算一下價(jià)格，以納武單抗為例，納武單抗40mg/4ml一瓶國內(nèi)的價(jià)格是4500元，100mg/10ml一瓶的價(jià)格是7800元，用法是每?jī)芍莒o點(diǎn)一次，按照3mg/kg的劑量，如果一個(gè)人65kg，那么一次就需要5瓶40mg/4ml，一次的費(fèi)用就是2萬2千多，即便最優(yōu)方案也需要2瓶100mg/10ml規(guī)格的，價(jià)格為1萬5千多。

兩周就需要用一次，一個(gè)月的價(jià)格就是3~5萬，一直用到疾病有進(jìn)展，也就是無效了，或者藥物副反應(yīng)無法承受。

據(jù)我了解納武單抗在中國的價(jià)格不算高，美國的售價(jià)比這要高很多，在美國40mg/4ml規(guī)格的一瓶是1千1百美元左右，換成人民幣是要比我們售價(jià)高的，全球最便宜的地方售價(jià)一瓶換成人民幣也需要3500元左右。兩種規(guī)格是為了更好的搭配，如果體重較高，那么相應(yīng)的用藥就會(huì)增加，費(fèi)用也會(huì)增加。

好的東西貴是肯定的，這個(gè)沒有好的辦法，畢竟研究的成本都在這，雖然看似就一瓶藥，但是背后的研究是很多人、甚至幾代人的努力才得來的。

總結(jié)

作為醫(yī)生我也承認(rèn)免疫治療很貴，但是如果我的患者得了癌癥，并且免疫治療可能有效，我也會(huì)告訴患者和家屬有這種治療方法，至于患者本人及家屬愿不愿意選擇，那是他們自己要決定的事。

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提出，這個(gè)詞用的十分不恰當(dāng)。首先提出的意思帶有主動(dòng)性，也就是主觀性很強(qiáng)的一個(gè)詞，完全是以自我中心的一種表達(dá)。

在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生給病人治病時(shí)，怎么可能醫(yī)生以自我為中心呢？病人生病了，病在病人身上，并不在醫(yī)生身上，具體使用什么方案，決定權(quán)在病人而不在醫(yī)生，醫(yī)生提供的是專業(yè)意見，也是參考意見。

因此應(yīng)當(dāng)改一下，改成提供，更為恰當(dāng)。醫(yī)生給病人提供治療方案，這是醫(yī)生的職責(zé)范圍之內(nèi)，大家還有什么看法，如果有看法的話，那么何必去看醫(yī)生呢？對(duì)醫(yī)生不信任，還去看醫(yī)生，這不是自尋煩惱嗎？

醫(yī)生具體提供什么方案都是由病人的病情所所決定的，具體選擇前病人可以結(jié)合自身的情況，包括經(jīng)濟(jì)狀況來進(jìn)行決策，醫(yī)生無權(quán)代替，也無法代替病人做決定。

至于免疫治療，只不過是治療腫瘤的一種治療方法，貴自然有貴的道理，何況醫(yī)生也沒有定價(jià)權(quán)，也不是醫(yī)生故意讓他貴起來的，對(duì)醫(yī)生有看法的人，是不是應(yīng)該去面壁？

如果認(rèn)為醫(yī)生是故意推薦貴的治療，那么為什么開始治療之前醫(yī)生不推薦免疫治療呢？畢竟當(dāng)前醫(yī)學(xué)上并沒有將免疫治療列為一線治療腫瘤方法。只有當(dāng)其他治療腫瘤的手段都已經(jīng)無效時(shí)或者不適宜使用時(shí)，醫(yī)生才會(huì)考慮推薦和提供免疫治療方案。如果對(duì)此也有看法，醫(yī)生完全可以不推薦，何必作這種吃力不討好的事呢？

綜上所述，如果醫(yī)生提供給你免疫治療的方案，因?yàn)橄淤F而對(duì)醫(yī)生有看法，是不是應(yīng)當(dāng)捫心自問一下？人與人之間還有沒有信任度？

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腫瘤病人，目前來說，因?yàn)橹委熒洗蟛糠诌€達(dá)不到根治，而且腫瘤治療存在個(gè)體化，同樣的癌種，同樣的分期，可能這個(gè)方案對(duì)這個(gè)患者有效，對(duì)另一個(gè)患者無效。目前來說，一線治療方案，一般都是驗(yàn)證過在這個(gè)癌種是治療有效率最高的。而二線之后的方案，有效率越來越低。就像免疫治療，雖然生存期比化療提高了3倍，但也僅有20%左右病人有效。所以，二線之后的方案，醫(yī)生一般會(huì)給予病人多種可能有效的方案選擇。目前腫瘤治療中，除了幾個(gè)靶向藥如存在EGFR突變的肺腺癌，有效率達(dá)到90%左右，其他治療方案有效率都還是比較低的。所以，一般建議一線方案盡量治療，有效率相對(duì)高些，而二線之后的方案，則要綜合考慮個(gè)人體質(zhì)和經(jīng)濟(jì)情況，慎重選擇。

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免疫治療是新出現(xiàn)的一種治療方法，它的治療價(jià)格，不管是國內(nèi)最新上市的藥物和國外上市的，就最熟識(shí)的O藥和K藥，對(duì)于普通家庭都是天文數(shù)字。如O藥和K藥，每半個(gè)月輸一次，每次是10000-20000元，所以1個(gè)月至少是30000-40000元總費(fèi)用，并且要一直持續(xù)的使用下去，每個(gè)月是30000-40000元，乘以12，就可以知道所要花的費(fèi)用。在國內(nèi)剛上市的免疫藥物，也是自費(fèi)的，但比國外的藥物便宜一半。按目前的免疫治療藥物的價(jià)格比例，國內(nèi)上市的要比國外的便宜一半，即患者在國外輸一次是20000元，那國內(nèi)是10000元。目前免疫治療還未進(jìn)入醫(yī)保，所以目前免疫治療每個(gè)月乃至每年，乃至以后長(zhǎng)期使用，藥物的價(jià)格均不是一般家庭所能接受或者承受的范圍。

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目前來看，免疫治療（免疫檢查點(diǎn)抑制劑）的價(jià)格確實(shí)是多數(shù)家庭難以承受的，真正達(dá)到普及的程度還需要點(diǎn)時(shí)間，但隨著多款國產(chǎn)免疫制劑的上市，無論是進(jìn)口藥，還是國產(chǎn)藥，免疫制劑的價(jià)格也在逐漸下降。

對(duì)于惡性腫瘤，尤其是癌癥晚期，不管采用什么樣的治療方法，隨著腫瘤耐藥，治療的路子會(huì)越來越窄，最終無藥可用，這是現(xiàn)實(shí)。

而免疫治療是近幾年興起的一種全新的抗腫瘤治療方法，之所以說全新，是因?yàn)槊庖咧委煹臋C(jī)理完全不同于以前所有的抗腫瘤治療方法。

無論是傳統(tǒng)的化放療，還是這些年火爆的靶向治療，都是以直接殺傷腫瘤細(xì)胞為目的，而免疫治療則完全不同，免疫治療藥物本身并不具備殺傷腫瘤的作用，而是激活人體天然存在的免疫系統(tǒng)，讓免疫細(xì)胞重新識(shí)別腫瘤細(xì)胞，并啟動(dòng)殺傷系統(tǒng)，間接達(dá)到抗腫瘤的目的。

而且免疫治療一旦有效，大多作用持久，部分患者甚至能夠達(dá)到長(zhǎng)期緩解。

免疫治療的問世，無疑給了癌癥晚期患者增加了一個(gè)很好的控制疾病的機(jī)會(huì)，對(duì)于家庭條件允許的患者，還是推薦嘗試一下免疫治療的。