在我看診過的患者中，無論是急性還是慢性肝炎，或者是肝硬化和肝癌，都經常會有右上腹痛的情況。他們的右上腹痛，有時并不單單是肝臟的原因，還可能是膽，或者十二指腸、食道、腸道，甚至是由肺、胸膜、神經、血管等和肝膽沒有關系的疾病引起。
而經常有患者，一些肝病患者，問我說有腹痛，擔心肝病有什么變化，關心需要怎樣治療之類的。今天，在此就聊聊這個話題。由于腹痛的范圍很廣，本文主要談右上腹痛。
腹痛和肝膽疾病
肝膽等內臟疾病引起的疼痛，和皮膚疼痛的性質不一樣，前者定位不精確，對針刺和溫度高引起的燒灼感覺不靈敏，不像皮膚，針刺或者火燒一下，馬上就能感覺到劇痛。
肝膽的感覺神經，對牽拉、痙攣、缺血和炎癥等刺激更加敏感，這就是為什么肝穿不怎么痛，而肝炎或者腸炎卻可能很不舒服的原因。
肝臟或者膽道系統的疾病，引發的疼痛通常位于右上腹，比如肝癌、一些大的血管瘤和肝囊腫、膽結石、膽囊炎等。有時候這些疾病導致的疼痛，會放射到后背、右肩膀以及上腹部的正中等部位。
“肝痛”
正常的肝臟，外面覆蓋的一層膜比較致密，彈性不是很大的。肝包膜的表面有敏感的神經，但肝內并沒有敏感的痛覺神經，因此普通的肝炎發作，一般來說不伴有疼痛，只有在肝臟腫大的時候，導致肝包膜被拉伸時才有疼痛的感覺。
有脂肪肝的時候就是這種情況。由于脂肪肝的人肝細胞內有多量的脂肪滴蓄積，肝細胞肥大，導致整個肝臟顯得更加“豐滿”，腫大的肝臟對肝包膜形成了一種牽拉。這種牽拉在運動的時候更加明顯，而在休息的時候可緩解，但依然可能揮之不去。
急性肝炎、肝癌的時候，肝臟的體積也會增大，可以出現右上腹的不適或者疼痛，而其他導致右上腹疼痛的疾病，大多數和膽道系統有關。
右上腹痛如何檢查？
右上腹痛發生的時候。可以做一些檢查來鑒別。比如，血常規檢查、C反應蛋白或者降鈣素原之類的檢查，用來看炎癥的指標有沒有升高，幫助判斷感染情況的。
- 基礎生化檢查
可以了解到血清電解質、血糖水平、尿素氮和肌酐等腎功能指標，還可以知道血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶和膽紅素水平，了解脂肪酶和淀粉酶的水平幫助判斷是不是胰腺的問題。
- B超檢查
腹部超聲屬于影像學檢查，能夠比較直觀的判斷肝臟的大小，以及膽道有沒有阻塞，有沒有結石，有沒有囊腫和血管瘤等等問題。
比B超更清楚的是CT檢查，對于無法判斷疾病性質和范圍的人，可以快速的做一個CT平掃檢查，初步判斷整個腹腔里面有沒有嚴重的病變。
但這些檢查畢竟不是直接用肉眼觀察臟器的情況，仍然可能存在一定程度的誤診，特別是在某些疾病的早期，更是如此。在疾病還不足以導致結構的改變的時候，更容易誤診的。
當以上所有的檢查提示肝膽系統有感染的時候，尤其是發現有急性膽管炎、急性膽囊炎和闌尾炎時，需盡快轉診到普外科評估手術的需要，以免耽誤病情。
膽囊、膽道的原因
膽石癥引起的膽絞痛是典型的癥狀，包括右上腹、正中上腹，甚至胸骨后區域的強烈鈍痛，可放射到后背，尤其是右肩胛部位，患者同時可有惡心、嘔吐和出汗的表現。
這種疼痛持續時間久，一般持續30分鐘到一個小時才能逐漸穩定下來。給患者檢查身體的時候，通常并不能發現嚴重的體征，結石的診斷通常做B超就能確定。
急性膽囊炎
急性膽囊炎的臨床表現，包括超過4~6小時的、穩定而劇烈的右上腹痛和上腹正中痛，伴有發熱，按壓腹部的時候腹部的肌肉有抵抗動作，墨菲氏征陽性和白細胞增多。
墨菲氏征陽性，這是很容易做的一個檢查操作。患者平躺在床上，腹部肌肉放松，緩慢的呼吸。檢查者用大拇指固定在腹直肌與右肋弓的交界處，幾個正常的呼吸之后，在患者呼氣時，拇指逐漸往下按。當拇指觸碰到發炎的膽囊的時候，患者會因為疼痛而停止呼吸。
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急性膽管炎
急性膽管炎是不太常見的一種嚴重疾病，具體的原因，很多人也聽過一些，是膽管梗阻引起擴張和繼發細菌感染的時候，出現的一種疾病。
急性膽管炎的主要特征，是發熱、腹痛和黃疸。這三種表現合在一起，又稱為Charcot三聯征。但并非所有的患者，都同時有這三種表現，同時有這三種表現的，大約占四分之一到四分之三左右的病例。
Oddi括約肌功能障礙
這個疾病人們聽得比較少，就是指在沒有膽結石和炎癥的情況下，Oddi括約肌的功能障礙。這也是右上腹疼痛的重要原因。疼痛常位于右上腹和上腹正中。
Oddi括約肌是指環繞膽總管末端和胰管末端匯合處，穿入十二指腸壁處的肌肉結構，這個括約肌的功能障礙有機械性和功能性異常之分，可導致膽道或胰管的梗阻。
肝病相關的右上腹痛
- 第1種是肝炎
肝炎患者除了右上腹痛之外，一般還伴有乏力、疲勞、全身不適、惡心、嘔吐和食欲減退等表現。
肝炎是一系列肝臟疾病的統稱，既可以是甲肝，也可以是乙肝和丙肝，還可以是酒精肝和藥物性肝損害。有一些肝炎病人還會出現黃疸，導致尿色深如濃茶色，或者大便的顏色變淺。
- 肝周圍的炎癥
這個疾病的叫法不太常見，但在臨床上還是偶爾能看見的，是指圍繞肝周圍出現炎癥和滲出的一類疾病。年輕的女性多見，特別是同時伴有盆腔炎癥性疾病的女性，會因為肝臟周圍的炎癥，而出現右上腹痛。大約百分之十的急性盆腔炎癥性疾病，可以伴有肝周圍的炎癥。
這個疾病的主要臨床特征，是右上腹痛伴有明顯的胸膜炎性疼痛，類似于胸膜炎性疼痛的表現，有時候可放射到右肩部，深呼吸或咳嗽的時候，對疼痛有一定的影響，往往會被認為是胸膜炎。
- 肝膿腫
肝膿腫分為細菌性的肝膿腫和阿米巴性的肝膿腫，一些真菌也有可能會導致肝膿腫。患者通常會表現為發熱、腹痛，糖尿病和有基礎肝病疾病，或胰腺疾病，或者肝移植的人比較容易發生肝膿腫。
- 巴德-吉利亞綜合征
這種疾病，是由于肝靜脈的流出道梗阻引起的。這種梗阻，并不是由心臟疾病、心包疾病，或者肝竇阻塞綜合癥和肝小靜脈閉塞病引起的。
本病的主要癥狀包括發熱、腹痛、腹部外觀膨隆。由于有腹水，常引起腹部膨脹、下肢水腫、黃疸、胃腸道出血、肝性腦病或者肝昏迷。
- 門靜脈血栓
門靜脈血栓的臨床表現多種多樣，主要取決于門靜脈阻塞的程度和發生的快慢，或者說是急性還是慢性。本病主要見于肝硬化的患者，和肝病的嚴重程度有關。
門靜脈血栓的患者可以毫無癥狀，也可能會出現右上腹痛、消化不良，或者突然出現上消化道出血。
小結
右上腹痛的病因，其實遠遠不止上面提到的那些。龍醫生只是從肝病專業的角度來探討一些常見的引起右上腹痛的原因。
在所有的原因當中，有一部分人的原因可能很難弄清楚。有時候，醫生會考慮和心理因素有一定的關系，因為在患者轉移注意力之后，疼痛會明顯緩解。還有一些人，在服用一些抗焦慮藥，或者夜間睡眠前服用安眠藥之后，疼痛會突然消失一段時間。
但是，肝病患者的右上腹痛，或者右上腹不適，又是真真切切的存在，否則的話就不會有這么多人為此煩惱了。
總體上來說，個人認為肝病患者右上腹痛的原因，主要有肝臟腫大、和膽汁淤積相關的膽管炎癥、腫瘤性疾病、結節、心理因素的影響，等等。
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右上腹疼痛的疾病較多。需要考慮有以下幾類疾病:1.膽囊炎:可有腹痛，多位于右上腹，膽囊較大可有劍突下疼痛，有時放射至右肩部和后背。患者一般有油膩飲食或飲酒等誘因。2.肝炎:可有右上腹疼痛，伴黃疸，乏力，尿黃等表現3.右側胸膜炎:多由于右肺部感染靠近胸膜所致4.十二指腸球部潰瘍:可有節律性疼痛進食后可緩解，夜間有饑餓痛。5.高位闌尾炎:可有腹痛、發熱表現，麥氏點壓痛不明顯。6.肝膿腫:右上腹痛不劇烈，一般有畏寒發熱表現7.肝癌:可有右上腹痛鈍痛，消瘦，低熱，肝臟質硬等表現。
腹痛可以由很多疾病所致，問診時需要多注意伴隨癥狀，如是否有嘔吐，發熱，黃疸等表現，一些適當檢查如血常規，B超，血淀粉酶等檢查很重要。所以，有時需要患者就診時能理解醫生的做檢查的必要性。
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以大家的肚臍眼為中心，上下劃一根垂直線，如圖：注意：是以自己為視覺，位于自己右上角部分即為右上腹部，其他依次為左上腹部、左下腹部以及右下腹部。左右兩邊髂前上棘至腹中線的連線；還有兩側肋弓下緣的連線以及兩側髂前上棘連線（如下圖）。如下圖將我們的腹部分為左季肋區、右季肋區、左外側區、右外側區、腹上區、臍區、左髂區、右髂區以及腹下區。而右季肋區即為右上腹！但臨床上，我們最常見主要有以下4種，大家要特別掌握，注意區分：第一個，右腎結石。這類病人不僅僅會有右上腹疼痛，往往在其對應背部區域也常感有叩區疼痛。第二個，肝臟疾病。比如肝炎、肝硬化、中晚期肝癌、肝囊腫等等，都可以引起右上腹肝區疼痛，不過這種疼痛往往是脹痛，或者是隱隱作痛，但注意：早期肝癌基本上不會有肝區疼痛的，而一旦發生肝區疼痛，確診為肝癌，往往已經是中晚期了，因為我們的肝臟本身是沒有痛覺神經的。第三個，膽囊炎、膽囊結石以及胃病等。這種最容易跟右上腹的胃痛混淆，很多人出現右上腹疼痛，第一時間想到的就是胃痛，實際上他是膽囊炎引起的，這點是非常要命的，一定要注意區分，胃痛和膽痛是不一樣的！如圖：胃痛一般是隱痛、燒灼痛，痛點偏左一點；而膽痛多為絞痛，可以感覺一絞一榨的感覺，而且一般膽痛在我們飯后半個或者一個小時后發作的多，如是伴有膽囊炎的，往往會表現持續性的陣痛。第四個，就是跟陳醫生前段時間出現的腸道出現問題有關，比如腸痙攣、腸梗阻等都可以表現右上腹痛，這種疼痛往往是特別難以忍受的，而且往往會伴有一些便秘、腹瀉等腸道不適癥狀。
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右上腹疼痛也是常見癥狀，肝臟、膽囊、胰腺、十二指腸、右腎等臟器多位于右上腹，所以這個位置的疼痛要考慮這些臟器的病變，同時還要考慮右側胸壁、縱膈的問題。
膽囊結石、膽囊炎:最為多見，急性膽囊結石、膽囊炎發作時，多為膽絞痛，疼痛劇烈，多呈間斷性，口服消炎止痛的藥物可以緩解。
胃炎、十二指腸疾病:也會有右上腹疼痛，但疼痛多位于劍突下，可伴有消化不良、燒心、惡心、泛酸、食后易腹脹等癥狀，與飲食有著很大關系，勞累或是情緒緊張時會加重病情。
肝臟疾病：脂肪肝、肝硬化、肝囊腫、肝癌等，也會有右上腹不適，可伴有乏力、口干口苦、黃疸等癥狀，這些疾病是因為肝細胞受損，出現缺血壞死，再生形成結節，肝臟血運受損，出現疼痛不適。實驗檢查多伴有肝功能不正常，腹部彩超或是CT可以確診。
右側胸壁、縱膈、肋骨出現炎癥，或是出現占位性病變，或是外傷史，出現淤血，也會導致右上疼痛，可以通過胸片或是CT 等鑒別診斷。
急性闌尾炎發作時，也可牽引至右上腹疼痛，但主要是出現麥氏點壓痛，可伴有發熱，白細胞計數增高。胰腺炎發作時，可伴有右上腹疼痛不適，血尿淀粉酶升高。
隨著現代醫學水平的進步，醫務工作人員業務水平的提高，這些疾病可以得到確診，更有助于患者康復。
本期答主：趙宇玲，醫學碩士
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需要注意的是：部分患者的闌尾位置異常，可出現高位闌尾，即闌尾位于右上腹，也會引起右上痛，需高度警惕；對于中老年人，長期出現右上腹痛時，還應重點排除腫瘤，畢竟隨著年齡的增加，腫瘤發病率也相應增高。綜上，右上腹痛，重點考慮肝、膽、腎、十二指腸、結腸相關疾病，可根據各自的疼痛特點，伴隨癥狀作初步判斷。但具體診治需在專科醫師的指導下進行，建議及時就診，以免延誤病情。
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題目所說的右上腹部疼痛就是四分法中臍水平線和垂直線的右上象限。首先，我們來看看右上腹部的內臟病變有哪些。膽囊病變。膽囊是右上腹部的重要器官，膽囊結石、息肉、腫瘤病變都可能引起右上腹部疼痛。現實生活中膽囊結石膽囊炎是最常見的一個病因。患者常常表現為進食油膩食物后出現右上腹部疼痛難忍，如果病情嚴重還可能伴有發熱、畏寒等癥狀。其實對于我們外科醫生來說膽囊結石膽囊炎需要切除膽囊的都算小手術。但是，如果你是膽囊癌，那就不一樣！目前膽囊癌的預后特別差，一般從發現到死亡也就是幾個月的時間。肝臟病變。肝臟是右上腹部最大的器官！而肝炎，肝癌，肝硬化是肝臟的常見病變。肝臟病變引起的疼痛與膽囊結石膽囊炎的疼痛不一樣，它一般是脹痛或者隱痛，幾乎不會出現絞痛。如果肝臟因為肝炎肝硬化肝癌導致的肝功能減退，臨床上除了右上腹部疼痛外還會有消化差，乏力，眼睛黃，皮膚黃，肝掌，蜘蛛痣甚至肚子長腹水等癥狀。十二指腸和胰腺病變。十二指腸、胰腺以及膽道三者都是相鄰的。因此，它們如果有病變也都可以表現為右上腹部疼痛。十二指腸最常見病變是潰瘍，一般在中青年人群中高發，并且以饑餓痛和夜間痛為主。而胰腺則以急性胰腺炎多見，常在暴飲暴食、飲酒后出現疼痛。其次，我們再來看看右上腹相鄰器官引起的牽扯痛。腎臟病變。最多見的原因有腎結石和腎腫瘤。腎結石患者通常為絞痛，疼痛厲害時伴有惡心、嘔吐、大汗淋漓，甚至疼得在地上打滾。而腎腫瘤，特別是腎癌患者一般是輕微的隱痛伴血尿。闌尾炎。急性闌尾炎雖然多數是轉移性的右下腹疼痛，但是我也見過以右上腹疼痛為首發癥狀的。這種患者的闌尾一般是靠上靠內，而人體的疼痛定位是很不精確的，所以就會表現為右上腹疼痛。胸膜病變。胸膜緊鄰右側上腹部，如果胸膜有炎癥或者腫瘤病變也會引起右上腹疼痛，這種疼痛常常在深呼吸牽扯到胸膜的時候加重。總之，右上腹疼痛病因很多很多，以上只是一些比較常見的原因。如果你有右上腹痛，自己又搞不清楚原因，我建議還是到醫院就診吧。
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右上腹有兩個重要的器官，肝臟和膽囊，右上腹疼痛，多半是和這兩個器官有關，今天我教大家一種簡單快捷的方法來判斷不同類型的右上腹疼痛，提示哪種疾病。
（一）脂肪肝
右上腹悶脹，隱痛，伴有惡心，厭油。現在我國脂肪肝的發病率非常高，成年人中高達百分之四十的人有脂肪肝。脂肪肝是由于脂肪在肝臟中堆積引起，多數為輕癥，主要就是長期右上腹不適感，悶脹，隱痛。
如何應對：b超檢查確診脂肪肝，戒酒，增強鍛煉，少吃油膩食物，多吃蛋白質、新鮮蔬菜，不可以節食減肥。（我前面的文章和回答講過很多關于脂肪肝的治療方法，不再在這里重復）
（二）膽囊炎
1.急性化膿性膽囊炎
突然發生，患者往往會有高燒（有的可以達到39度），劇烈的右上腹痛，用手按壓右側肋骨下緣中間會有劇烈疼痛，患者會有皮膚發黃，眼白發黃癥狀，非常痛。
應對：b超和抽血檢查確診，血液檢查白血病會很高，主要通過使用抗生素來治療。
2.慢性膽囊炎
長期反復發作的右上腹疼痛，一般不發燒或者低燒，疼痛也不如急性，一般會有惡心，厭油
應對：注意生活習慣，多吃蔬菜，少吃油膩食物，戒酒，減肥。
（三）膽結石
膽結石急性發作起來，會有劇烈的右上腹絞痛，就像有人絞榨你的器官一樣，可以痛的打滾，會有皮膚發黃，眼白發黃，厭油等癥狀。有的時候
應對：做b超或者ct確診，急性發作主要輸液，如果長期反復發作可以手術。平時可以喝一些促進排石的中藥，比如金錢草，也是有一定作用可以排膽囊結石
（四）肝炎
這是一組傳染病，常見甲肝，乙肝和丙肝
甲型肝炎往往突然爆發，主要是吃了被污染的食品，會有皮膚發黃，眼白發黃，厭油，劇烈嘔吐，腹瀉，右上腹痛，我自己在大學畢業的時候遭過一次。自限性疾病，吃點藥很快就會好。
乙肝和丙肝主要通過血液性和母嬰垂直傳播，目前無法治療，慢性疾病，患者會有皮膚發黃，眼白發黃，厭油，右上腹隱痛等癥狀。如果不控制，會出現肝硬化，腹水，肝癌。有疫苗可以預防，感染后抽血可以查，主要靠長期服用病毒抑制藥物。
（五）肝臟膿腫
會有高燒，右上腹的劇烈疼痛，會有皮膚發黃，眼白發黃，厭油等癥狀（因為肝臟合成膽汁和負責處理脂肪消化，因此這是一組常見癥狀）。
做b超和ct可以診斷，輕者可以通過抗生素治療嚴重者要手術
（六）肝癌
肝癌癥狀早期不典型，可能就是右上腹隱痛，皮膚發黃，主要見于45歲以上人群，愛喝酒的人，有乙肝的人，這幾類人比較容易得，如果這幾類人長期右上腹痛，那么一定要到醫院做個b超或者ct檢查檢查。
（七）膽道蛔蟲
蛔蟲喜歡鉆洞，有的時候可以從腸道鉆到到膽囊，這個時候右上腹就會有鉆頂樣劇烈疼痛，就像東西在你身上打洞一樣。
（八）肝硬化
肝硬化患者有右上腹痛，主要見于血吸蟲感染者、長期飲酒者和乙肝患者，早期也是隱痛，后期會有皮膚變黃，男性胸部發育，身上出現“紅痣”，腹水，身體水腫等癥狀。
肝硬化一般沒有好的治療方法，除了移植肝臟，因此重在預防。少喝酒啊
除此之外，這些情況也可以引起右上腹痛
（九）胃十二指腸的潰瘍
胃十二指腸潰瘍多數是中上腹痛，有的時候也會右上腹，多半是在饑餓（胃潰瘍）或者飽餐之后（十二指腸），患者往往還會有反酸，黑便（消化道出血）等癥狀。
做胃鏡明確診斷，可以服用奧美拉唑等藥物治療，少喝酒是最好的預防。
（十）腎結石
右腎結石有時候也會右上腹痛，多數情況下還是右后背痛，劇烈絞痛，不發燒，但是有血尿等癥狀
（十一）右肺炎
右上腹上面是右側胸腔，右肺炎癥可以出現右上腹痛，通常還有發燒，咳嗽等癥狀
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右上腹疼痛可能由哪些疾病引起的？我們先看看右上腹都有哪些器官。人體是非常完整的系統，非常巧妙，除了右上腹的器官病了會導致右上腹疼痛，有些牽涉痛也會有類似的癥狀，如闌尾炎、胃癌、胃炎、腹腔腫瘤等。
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(圖片來源網絡，侵權必刪)
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